Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı, Beşinci Baskı (DSM-5), 1994 yayınlanan DSM-IV’ten bu yana yayının ilk önemli revizyonudur. Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB) için spesifik tanı kriterleri; son bilimsel araştırmaların sonucunda 2013 yılında yayınlanan DSM-5 küçük şekillerde değişmiş olsa da, bu bozuklukla ilgili daha önemli bir değişiklik söz konusudur. Bu değişiklik ise; OKB’nin artık bir anksiyete bozukluğu olarak sınıflandırılmamasıdır. DSM-5 ile birlikte OKB; “Obsesif- Kompulsif ve İlgili Bozukluklar (OCRD) ” adı altında kendine yer bulan yeni tanı kategorisinin içinde yer alan bir bozukluktur.
Obsesyonel problemler ve aslında Ruhsal Bozuklukların Teşhis ve İstatistik El Kitabında (DSM) tanımlandığı gibi Obsesif-Kompulsif Bozukluk (OKB); karmaşık ve heterojen düşünce, davranış ve bunların etkileşimlerini içerir. Kesinleşmiş etiyoloji belirsiz olmakla birlikte, takıntı sorunun doğası ve fenomeni iyi araştırılmış, iyi anlaşılmış ve etkili psikolojik ve farmakolojik tedaviler geliştirilmiştir.
OBSESYONEL SORUNLARIN DOĞASI
Takıntılar; kişi tarafından istenmeyen düşünceler, fikirler, görüntüler, dürtüler ve şüphelerdir. Kişiler hangi formda olursa olsun bu takıntıları “iğrenç, istilacı, kontrol edilemez, suçluluk uyandıran ve kesinlikle ısrarcı” olarak deneyimler.
Takıntıların genel temaları çoğunlukla kontaminasyon (bulaş), zarar verme (veya zararı önlememe), sorumluluk (kendisine veya başkalarına), belirsizlik, seks, şiddet ve küfür gibi “tabu” konular hakkında veya düzen – simetri ihtiyacı ile ilgilidir. Takıntıların içeriği tipik olarak kişinin inanç sistemiyle uyumsuzdur ve kişinin kendisinden bekleyeceği tarzda bir düşünce türü değildir. Aslında, takıntıların, kişinin en çok değer verdiği konulara tehditkar bir gölge düşürmesi tipiktir (Örneğin, tekrarlayan küfürlü görüntüleri olan dindar bir kişi veya masum bir insanı yaralamaktan sorumlu olduğuna dair ısrarlı şüpheleri olan son derece vicdanlı kişi).
Takıntılar, çevredeki uyaranlar tarafından tetiklenebilir (örneğin, dini bir simge veya araba kullanmak) veya belirgin bir tetikleyici olmadan ortaya çıkabilir (örneğin, bir ibadet yerinde bir lanetli kelime bağırma dürtüsü).
Son olarak, takıntılara öznel olarak direnilir. Direnç üç şekilde ortaya çıkar. Ya takıntıların dikkatli bir şekilde “ele alınmaları ve çözülmesi” ya “nötralize” edilmesi ya da ortaya çıkmaları engellenmesi için “kaçınılması” gerektiği duygusu eşlik eder. Direnme motivasyonu, harekete geçilmezse feci sonuçların meydana geleceği korkusuyla aktive edilir.
Takıntılara Karşı Öznel Direnç
Obsesyonel düşüncelere karşı en göze çarpan direnç türü, kompulsif ritüelleştirmedir. Kompulsif ritüeller, genellikle korkulan felaketi önlemek ve/veya ilişkili kaygı veya sıkıntıyı azaltmak amacıyla bir takıntıya yanıt olarak kasıtlı olarak gerçekleştirilir (örneğin, muhtemelen kontamine bir kapı tokmağına dokunduktan sonra 30 dakika boyunca el yıkama). Yaygın kompulsif ritüeller, yıkamayı veya temizlemeyi, kontrol etmeyi veya başkalarından güvence aramayı, rutin bir aktiviteyi “doğru hissettirene” kadar tekrarlamayı, öğeleri sipariş etmeyi ve düzenlemeyi ve zihinsel ritüelleri gerçekleştirmeyi (örneğin, kendine bir cümle veya dua etmeyi) içerir. Bu tür ritüeller genellikle takıntılı korkuyla ilgili olarak anlamsız ve aşırıdır ve çoğu zaman tekrar tekrar ve kişinin kendi başına türettiği kurallara göre yapılması gerekir.
Takıntılara karşı kompulsif olmayan (yani ne kurala bağlı ne de tekrarlanan) direnç biçimleri de yaygındır. Bu tür bir direnişin örnekleri arasında kendini takıntılı düşüncelerden ve tetikleyicilerden bilerek dikkatini dağıtmak, istenmeyen düşünceleri bastırmaya çalışmak (yani düşünmemek) ve karşıt trafiğe sürmek gib takıntılı düşünceye yanıt olarak direksiyon simidini daha sıkı tutmak gibi kısa (gizli) “nötralizasyon” stratejileri yer alır. Takıntıları tetikleyen uyaranlardan (örneğin tuvaletler) açık ya da örtük şekillerde kaçınma da takıntılara karşı bir direnç şeklidir. Bununla birlikte, kaçınma, takıntılı düşüncelerin ve korkulan sonuçların ilk etapta ortaya çıkmasını önlemeyi amaçlarken; nötrleştirme ve diğer direniş biçimleri, daha önce meydana gelen takıntılara tepkileri temsil eder.
Obsesyonel sorunları olan bireylerin klinik gözlemleri, takıntı temalarında ve bu tür zihinsel izinsiz girişlere direnmek için kullanılan stratejilerde içsel bir tutarlılık ortaya koymaktadır. Araştırma bulguları, takıntıların ve direnç stratejilerinin tematik olarak ilişkili olduğunu sürekli olarak göstererek bu gözlemleri desteklemektedir. Kontaminasyon takıntıları genellikle yıkama/temizlik ritüelleriyle birlikte ortaya çıkar; kontrol ve güvence arama ritüelleriyle ilgili sorumluluk takıntıları; düzen veya düzenleme ritüelleriyle birlikte kesinlik hakkında takıntılar… Daha gizli direniş biçimlerinden olan zihinsel ritüeller ise kabul edilemez “tabu” konularla yani şiddet, cinsellik veya küfür içeren düşüncelerle birlikte var olur. Kaçınma davranışı ise genellikle bireyin sahip olduğu takıntının türleri dikkate alınarak tahmin edilebilir. Örneğin, çocuklarına zarar verme takıntılı düşünceleri olan birinin bıçaklardan ve diğer potansiyel silahlardan kaçınması muhtemeldir. Bu gözlemler, takıntılar ile öznel direncin çeşitli biçimleri arasındaki ilişkinin altını çizmektedir.
Obsesyonel Sorunların Sürdürülmesi
Müdahaleci düşünceler evrensel bir deneyimdir. Yani her insanda mevcuttur. Klinik olarak ciddi obsesyonel sorunları (yani OKB) olan insanlar; hasta olmayanlara göre daha yoğun anksiyete ve sıkıntı uyandıran, daha kalıcı izinsiz girişlerle karşılaşırlar. Ayrıca izinsiz girişlerine direnmek ve bu tür faaliyetlerle daha fazla zaman ve enerji harcamak için daha kalıcı dürtüler yaşarlar. Bunun bir açıklaması, klinik anlamda OKB’si olan kişilerde; zararsız olan izinsiz girişlerin anlamının ve öneminin (örneğin, “ahlaksız bir düşüncenin ahlaksız bir şey yapmakla aynı olduğunu düşünmek”) felakete, izinsiz girişle daha fazla meşguliyete ve izinsiz girişlere daha fazla direnme dürtülerine yol açmasıdır. Dahas izinsiz girişlere yanıt olarak kullanılan direnç stratejileri; müdahaleyi paradoksal olarak yoğunlaştırmaktadır: örneğin bastırılacak düşüncede bir artışa yol açan düşünce bastırma girişimleri.
Kaçınma ve ritüeller gibi diğer direnç stratejileri, korkulan sonuçlar ortaya çıkmadığında gerçekçi olmayan felaket değerlendirmelerinin düzeltilmesini önleyerek takıntılı sıkıntıyı sürdürür. Yani potansiyel olarak düzeltici deneyimler “yakın direniş stratejisinin bir tehdidi ortadan kaldırmak olarak algılandığı (başlangıçta çok az tehlike olsa bile) ıskalar. Örneğin, zarara bağlı izinsiz girişler nedeniyle bıçaklardan her zaman kaçınan bir kişi, bu istenmeyen düşüncelerin büyük olasılıkla zarar verme eylemlerine yol açmayacağını öğrenemez. Benzer şekilde, korkulan kirleticilerle (örneğin para) temas ettikten sonra ellerini uslu bir şekilde yıkayan biri, hastalanma olasılığının düşük olduğunu asla öğrenemez. Dahası, direnç stratejileri genellikle kısa vadeli sıkıntı azaltma (veya istenmeyen düşüncenin geçici olarak kaldırılması) ile sonuçlandığından, olumsuz olarak güçlendirilir ve alışkanlık haline gelir. Bu, izinsiz girişlerin, öznel sıkıntının ve uyumsuz direnç stratejilerinin tırmanmasına yol açan kendi kendini idame ettiren bir kısır döngüyü tamamlar.
İç görü
Araştırması ve klinik gözlemler ayrıca, çoğu insanın bir noktada takıntılarının anlamsız ve gerçekçi olmadığını ve öznel dirençlerinin aşırı ve gereksiz olduğunu kabul ederken, bu tür bir iç görünün zaman içinde sarsıldığını göstermektedir (Abramowitz, 2006). Dahası, insanlar takıntılarının anlamsız olduğuna ne kadar ikna olduklarına göre değişirken, OKB tanısı olan kişilerin yaklaşık %4’ü takıntılı korkularının gerçekçi olduğuna son derece güçlü bir şekilde ikna olmuşlardır.
DSM’YE GÖRE OKB
OKB için ana tanı kriterleri – takıntıların veya kompulsiyonların varlığı – DSM-III’den (APA, 1980) bu yana nispeten değişmemiştir. DSM-IV-TR (APA, 2000) aracılığıyla, OKB anksiyete bozuklukları arasında gruplanmıştır. Önemli sıkıntı üreten, akademik, mesleki, sosyal, boş zaman veya aile ortamları gibi işleyişin çeşitli yönleriyle gözle görülür müdahaleye neden olan takıntıların veya kompulsiyonların (veya her ikisinin) varlığı tanımlanmıştır. “Takıntılar”, DSM’de, kişinin bir şekilde anlamsız olarak deneyimlediği ve duygusal sıkıntı (yani kaygı, şüphe) uyandıran müdahaleci düşünceler, fikirler, görüntüler, dürtüler veya şüpheler olarak tanımlanır. “Kompulsiyonlar”, takıntılara yanıt olarak davranışsal (örneğin, kontrol, yıkama) veya zihinsel ritüeller (örneğin, dua etme) gerçekleştirme dürtüleri olarak tanımlanır.
Tanı kriterleri ayrıca, kompulsif ritüellerin kasıtlı olarak ve harekete geçme konusunda kesin bir baskı duygusuna yanıt olarak oluşturulduğunu, ancak genellikle anlamsız veya aşırı olarak algılandığını belirtir. DSM-IV (APA, 1994) ile başlayarak, OKB için tanı kriterleri, bir kişinin (çoğu zaman sorunu yaşarken) takıntıların veya kompulsiyonların anlamsızlığını tanımadığını belirtmek için “kötü iç görülü” belirticiyi içeriyordu.
DSM-5’teki Değişiklikler
OCD tanı kriterleri tek başına DSM-IV-TR’den, DSM-5’e sadece küçük değişikliklere uğramıştır. Genel olarak, takıntıların ve zorlamaların tanımları bir kaç güncelleme ile aynı kalmıştır. DSM-IV’teki takıntılı düşüncelerin içeriğini tanımlamak için kullanılan “uygunsuz” kelimesi, “istenmeyen” kelimesiyle değiştirildi. Gerçekten de, “uygunsuz” olan kültür, yaş ve cinsiyet gibi faktörlere göre değişirken; “istenmeyen” daha öznel ve kültürel olarak tarafsız bir terimdir. DSM-IV-TR’de olduğu gibi, OKB tanısı için takıntıların veya kompulsiyonların (veya her ikisinin) varlığı gereklidir, ancak DSM-IV’teki bireylerin takıntılarının ve kompulsiyonlarının anlamsız ve aşırı olduğunu kabul ettiği gereklilik DSM-5’te kaldırılmıştır.
OKB semptomlarının tanınmasıyla ilgili bir başka değişiklik ise kişilerarası ayrıma izin vermek için iç görü belirticinin sınıflandırılmasıdır. Buna göre;
- “iyi veya adil iç görü” (OKB ile ilgili korkularının muhtemel olduğunu veya kesinlikle doğru olmadığını veya doğru olmayabileceğini kabul eden),
- “kötü iç görü” (korkularının muhtemelen doğru olduğunu düşünen)
- “eksik içgörü/sanrısal inançlar” (korkularının doğru olduğuna tamamen ikna olmuş gibi görünen)
Bu değişiklik, OKB’li kişilerin semptomlarının anlamsızlığı hakkında bir dizi iç görüye sahip olduğunu vurgulayarak tanıyı iyileştirme umuduyla yapılmıştır. Ayrıca, iç görü eksikliğinin (veya sanrı benzeri inançların varlığının) mutlaka şizofreni veya psikotik bir bozukluğu değil, OKB tanısını garanti edebileceğini vurgulamaktadır.
Ek olarak, OKB ve tik benzeri semptomların bir karışımı (veya bir tik öyküsü) ile başvuran bireyleri ayırt etmek için tik bozuklukları ile ilgili bir belirteç dahil edilmiştir. “Tipik” OKB’de, takıntılar kaygı veya korku gibi olumsuz bir duygusal (duygusal) duruma yol açarken, tik ile ilişkili OKB, belirli vücut kısımlarında (örneğin, yüz) fiziksel rahatsızlık veya yaygın bir psikolojik sıkıntı veya gerginlik (örneğin, “kafamda”) gibi sıkıntı verici bir duyusal (somatik) durum ile karakterize edilir. Dahası, bu duyusal rahatsızlık belirli motor tepkileriyle (örneğin, kafa seğirmesi, göz kırpma) rahatlama eğilimindedir. Bu tür “tik benzeri” kompulsiyonların, Tourette sendromunda gözlemlendiği gibi tiklerden ayırt edilmesi zor olabilir.
Bununla birlikte, DSM-5’te OKB için en önemli değişiklik, bu bozukluğun DSM içinde sınıflandırılmasıdır; özellikle, OKB artık bir anksiyete bozukluğu olarak kabul edilmemektedir. Birkaç varsayılan olarak ilişkili bozuklukla birlikte, OKB artık yeni bir bozukluk kategorisine dahil edilmiştir: obsesif-kompulsif ve ilgili bozukluklar (OCRD’ler). Bu değişiklik öncelikle takıntılı düşüncelerin ve/veya tekrarlayan davranışların varlığı ile karakterize edilen bozuklukları bir araya getirmek için yapılmıştır (APA, 2013). Yani, artan araştırma kanıtları, görünüşte OKB’den ve bu varsayılan olarak ilişkili koşullardan geçen ortak konuları göstermektedir. OCRD bölümündeki diğer hastalıklar ise kısaca açıklanmıştır.
Vücut Dismorfik Bozukluğu. Vücut dismorfik bozukluğu (BDD), kişinin kendi görünümünde önemli sıkıntı veya müdahaleye neden olan hayali veya küçük bir kusurla meşgul olma ile karakterizedir. DSM-5’teki somatoform bozukluklardan OCRD bölümüne taşınmış olmasına rağmen, BDD için tanı kriterleri esasen DSM-IV-TR’den değişmemiştir. Bir istisna, tekrarlayan davranışların veya zihinsel eylemlerin takıntı benzeri meşguliyetlere yanıt olarak gerçekleştirilmesinin artık bir kriter olmasıdır. İkinci bir değişiklik, OKB için eklenen aynı içgörü belirteçlerinin eklenmesidir. Üçüncü bir değişiklik, kişinin yeterince kaslı olmamakla aşırı derecede ilgili olduğu BDD’nin bir sunumunu yansıtan kas dismorfisi olan belirleyicinin eklenmesidir.
Trichotillomania (Saç-Çekme Bozukluğu). Kişinin saçını çıkarma dürtüsüyle fark edilir saç dökülmesine yol açan bu sorun, daha önceki dönemlerde bir tür dürtü kontrol bozukluğu olarak sınıflandırıldı. OCRD bölümüne geçişin yanı sıra, adı “saç çekme bozukluğu” olarak güncellenmiş olmasına rağmen, tanı kriterleri DSM-IV-TR’den değişmeden kalır.
İstifçilik Bozukluğu (Yığma Bozukluğu). DSM-5’te yeni bir teşhis olarak görülür. Başkalarının mülklere atfettiği değerden bağımsız olarak, mülkleri atma veya ayrılma zorluğu ile karakterizedir. İstifleme daha önce obsesif kompulsif kişilik bozukluğunun (OCPD) bir belirtisi olarak listelenmiş ve genellikle OKB’nin bir semptomu olarak yorumlanmıştır, ancak araştırmalar OKB’den farklı olduğunu güçlü bir şekilde göstermektedir (örneğin, Abramowitz, Wheaton, & Storch, 2008; Frost & Steketee, 2008; Mataix-Cols ve ark., 2010; Pertusa ve ark., 2010; Wheaton, Abramo- witz, Fabricant, Berman, & Franklin, 2011).
Excoriation Bozukluğu (Cilt Soyma). Deri lezyonları ile sonuçlanan sürekli ve tekrarlayan cilt soyma ile karakterize edilen bu bozukluk da DSM-5’te yeni bir tanıdır. Kişi, soymayı durdurmak için tekrar tekrar girişimlerde bulunmuş olmalıdır, bu da işleyişte önemli bir sıkıntıya veya bozulmaya neden olur.
Diğer Belirtilmiş ve Belirtilmemiş OCRD’ler. DSM-5’e göre, diğer aşırı vücut-odaklı tekrarlayan davranışlar (örneğin, tırnak yedirme, dudak ısırma, yanak çiğneme), bunları azaltmak veya durdurmak için başarısız girişimlerin eşlik ettiği bu etiket kullanılarak teşhis edilebilir. Bir partnerin algılanan sadakatsizliği ile sanrısız meşguliyet ile karakterize edilen takıntılı kıskançlığı olan birine de bu tanı konulacaktır.
SONUÇ
DSM IV’den DSM V’e geçiş OKB’nin anksiyete bozuklukları kategorisinden çıkarılmasından yanı sıra, benzer olduğu varsayılan kategorilerden oluşan yeni bir OCRD sınıflandırmasının oluşturulmasıyla sonuçlanmıştır.
Uzm. Psikolog Seliyha Elbeyoğlu tarafından web sitesinde kulanılmak üzere makalelerden derlenerek Türkçe’ye çevrilmiştir.